Aanvraag Inschrijving Rijbewijs A - Rijschool Dirk
Persoonsgegevens
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
Geboortedatum
Geboorteplaats
GSM-nummer
Identiteitskaartnummer
Rijksregisternummer
Postcode
Woonplaats
Straat
Rijbewijstype en Facturatie
Theorie-examen geslaagd?
Ja
Nee
Datum theorie-examen
Examencentrum
Rijbewijs type
-- Selecteer --
A1
A2
A
Code 372
Omschakelen A1-A2-A
Opleidingstype
Basisopleiding (9 uur)
Doorgedreven opleiding (12 uur)
Verplicht 2u les + examen
Examen openbare weg
Rijbewijs B geldig vanaf
Datum behaald A1/A2
Omschakeltraject
4 uur + examen PT
4 uur + PT + OW
Ervaring met schakelen?
Ja
Nee
Weinig
Factuur gewenst?
Ja
Nee
Facturatiegegevens
Beschikbaarheid
Vrije dagen voor praktijklessen
-- Kies dag --
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
+ Voeg dag toe
Opmerkingen of extra datums
Laat dit veld leeg:
Verzenden